院内感染対策指針

院内感染対策のための指針

この指針は、院内感染（医療関連感染）の発生を未然に防止すること、ひとたび発生した感染症が拡大しないように制圧、終息を図るために院内感染対策体制を確立し、安心で安全な医療提供を図ることを目的にしている。

1. 院内感染防止対策に関する基本方針

院内感染を予防し、感染発生時または確認された場合には拡大防止のため、原因の特定と制圧（感染対策の追加、強化）を実施し速やかな終息を図る。そのため院内感染対策の必要性・重要性を全職員に周知し、積極的な取り組みを行う。

2. 院内感染対策のための委員会等の組織に関する基本的事項

病院管理部が積極的に感染対策に関わり、すべての職員に対して積極的に対応、教育、啓発活動を行うため、以下の組織を設置する。

1. 感染制御は副院長を長とし、院内横断的な部署からの構成員で組織する「院内感染対策委員会(ICC)」を設置し、毎月1回定期的に会議を開催して院内感染予防対策の策定と推進を行う。緊急時は、臨時会議を開催する。
2. 感染対策部門の設置と院内感染管理者の配置
　(1) 日常的な院内感染対策を進めるために、感染対策部門として感染管理室を設置し、感染対策チーム及び抗菌薬適正使用支援チームを設置する。
　(2) 感染対策チームの構成員のうち1名を、院内感染管理者として配置し、感染対策部門の管理業務を行う。
3. 感染対策チームの設置
感染制御医師(ICD)、感染管理認定看護師(ICN)、専任の薬剤師・検査技師をメンバーとして「感染対策チーム(ICT)」を設置し、感染対策の実務を担当し組織横断的に活動する。
4. 抗菌薬適正使用支援チームの設置
感染制御医師(ICD)、感染管理認定看護師(ICN)、専任の薬剤師・検査技師をメンバーとした抗菌薬適正使用支援チーム（AST）により抗菌薬ラウンドを行い抗菌薬適正使用に向けた取り組みを行う。
5. 感染対策の円滑な実施運用のために、リンクナース委員会(看護部感染委員会メンバー)を設置し、感染対策実践活動の推進と啓蒙活動を行う。
6. 委員会の組織、運営、構成については「院内感染対策に関する設置規定」に定める。

3. 院内感染対策のための病院従業員に対する研修に関する基本方針

  1. 全職員を対象に感染防止対策に関する研修会を年2回開催する。
  2. 新規採用職員を対象に感染防止対策に関する教育を行う。
  3. 必要に応じて職種別、職場別の学習会等を行う。
  4. 中途採用者や委託職員に対しても必要に応じて教育を行う。
  5. 実施した研修は、参加実績等を記録、保管する。

4. 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

  1. 検査室等で薬剤耐性菌の検出や血液培養陽性を確認した場合、直ちに主治医と感染管理者に電話で報告する。
  2. 感染症を確認した場合には、院内の規定によって主治医または当該職場の管理者が「感染症発生報告書」を作成し、病院長、事務長、看護部長を経由して感染管理者に報告する。
  3. 感染管理者は、感染症の情報収集を行い「感染情報レポート」を毎週作成し、病院管理部、各病棟、コメディカル部門に配布し、情報の共有を行う。
  4. 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「感染症法」）に規定されている者を診断した場合には、保健所長を通じて群馬県知事へ届け出る。

5. 院内感染発生時の対応に関する基本方針

  1. 院内感染発生時はまたは疑われる場合には、速やかに緊急ICTを開催し、初期対応、原因微生物の特定、感染拡大防止に努める。
  2. 緊急を要する感染症、食中毒が疑われると判断した場合は、拡大感染対策委員会を設置し、対策を講ずるとともに再発防止および対応方針を決定する。
  3. 重大な院内感染等が発生し、院内のみの対応では困難な事態が発生した場合は、もしくは疑われる場合には、連携している地域の専門家等に相談し対応する。

6. 患者等に対する指針の閲覧に関する基本方針

この指針は、患者様等に感染対策への理解と協力を得るため、院内提示や病院ホームページに掲載などを行い、積極的な閲覧の推進に努める。

7. 病院における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

  1. 院内感染対策の推進のため、「院内感染対策マニュアル」を整備して、病院職員への周知徹底を図る。
  2. マニュアルは必要に応じて、また定期的な見直しを行う。

2008年6月20日 初版

2015年4月 改訂

2019年3月 改訂

2023年3月 改訂

利根中央病院

病院長

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